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          先心封堵

           
           
          先心病心導管介入封堵術
           
          它是近十五年來在心臟病介入治療基礎上發展起來的分支學科,通過穿刺股動脈或股靜脈,插入特制的導管,將特制的封堵器由外周血管送入達到所需要治療的病變部位,將封堵器釋放并固定在病變部位,以達到治愈的目的。介入封堵術的出現使先心病的治療理念發生了根本變化,目前已成為大多數先天性心臟病的首選治療方法。它具有明顯的優點:不需要開胸,不留刀痕而不影響美觀;并發癥少,安全性高;住院時間短,一般住院4-5天即可出院;治療效果好。封堵器植入后當時異常血流即可完全阻斷,1個月人體自身的內皮細胞就已覆蓋在其表面,3個月后內皮細胞就完全將封堵器包埋,不會發生封堵器脫落。
           
          一、動脈導管未閉
           
          動脈導管未閉(PDA)是臨床上最常見的先天性心臟病之一,其發病率占先天性心臟病的15%~21%,女性是男性的2倍,每2500~5000例存活新生兒中即可發生1例PDA。PDA可以是單一的畸形,也可與其他先天性心臟畸形同時存在。目前PDA封堵術的適應證:年齡≥6個月,體重6kg以上的各種類型左向右分流的PDA,且不合并需外科手術治療的心臟畸形。絕大多數的PDA患者均可用介入方法達到治愈。
           
          二、房間隔缺損
           
          房間隔缺損約占先心病的10%-20%左右,主要見于幼兒及兒童,多數病人到了青春期后才出現癥狀,特別是到了35歲后病情發展迅速,如不及時治療,就會出現肺動脈高壓,此時右室承受了左向右的分流量和肺動脈高壓,使右心室容量和壓力雙重負荷過重。隨著疾病的發展,病人會出現左心室功能的改變,使疾病進一步加重。1997年發明了雙盤狀的鎳鈦合金封堵器,經皮導管應用封堵器治療繼發孔療效已經得到肯定,介入治療成為ASD的首選治療方法。
           
          ASD介入治療的適應證:中華醫學會2003年制定的《先天性心臟病經導管介入治療指南》中規定,ASD介入治療的適應證:
           
            (1) 年齡:通常≥3歲。
           
            (2) 直徑≥5mm,伴右心容量負荷增加,≤36mm的繼發孔型左向右分流ASD。
           
            (3) 缺損邊緣至冠狀靜脈竇,上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5mm,距房室瓣≥7mm。
           
            (4) 房間隔的直徑大于所選用封堵左房側傘的直徑。
           
            (5) 不合并需要外科手術的其他心臟畸形。
           
            (6) 外科術后殘余分流。
           
          ASD介入治療十余年來,病例及經驗不斷積累,適應證不斷拓寬,同時對ASD介入治療也有新的認識:
           
          1.患者應盡早治療 
           
                24歲前實施手術者,長期生存率與正常同齡同性別的對照組相同。40歲以后手術者, 長期生存率僅為正常人40%,且房顫的發生率增高。因此,對于有或無癥狀的成人患者,只要超聲檢查有右室容量負荷的證據,均應盡早關閉治療。
           
          2.伴重度肺動脈高壓
           
                對于伴明顯三尖瓣反流,房水平雙向分流以左向右為主者,如果肺動脈壓力與主動脈壓力比小于0.8,球囊封堵后,測量肺動脈壓力下降20%以上,而主動脈壓力不降或下降不明顯,血氧飽和度升高90%以上和三尖瓣反流減輕,說明肺血管床有反應性,可以行介入治療。
           
          3.伴左心功能不全
           
                ASD患者由于長期右心室容量負荷使左室受壓不能充分充盈,左室心肌缺乏鍛煉,同時心肌細胞的凋亡,左心功能都會有不同程度損害,封堵后,左室容量負荷的急劇增加,左心室不能代償,將會出現胸悶,呼吸困難等左心功能不全表現,甚至于致命性肺水腫,一般認為左心房平均壓上升大于10mmHg有潛在左心功能不全,需用藥預防,可選用速尿,多巴胺,米力農等藥物。
           
          三、室間隔缺損  
           
          室間隔缺損是最常見的先天性心內畸形之一,約占先天性心臟病的25%。外科手術是其傳統治療方法,隨著技術的發展,成功率明顯提高,并發癥逐漸減少,然而存在手術創傷大,恢復時間長,體表遺留瘢痕等缺點。經導管介入治療可以取得相近的療效,但創傷小,并發癥發生率更低,目前已成為具有適應證患者首選的治療手段。
           
          1.適應證
           
              (1) 缺損直徑:膜周部缺損左室面直徑3-12mm;如右室側為多孔,其大孔直徑應大于2mm;如伴并發膜部瘤,缺損左室面直徑13-18mm為相對適應證,要求右室面出口小,且其粘連牢固。
           
              (2) 膜周部缺損緣距主動脈右冠瓣距離:偏心型封堵器>1.5mm,對稱型封堵器>2.0mm。
           
              (3) 缺損緣距右房室瓣距離:偏心型封堵器大于2mm,對稱型封堵器>1.5mm。
           
              (4) 合并可以介入治療的其他心血管畸形。
           
              (5) 外科手術后殘余漏。
           
              (6) 輕到中度肺動脈高壓而無右向左分流。
           
              (7) 急性心肌梗死合并的肌部VSD或外傷引起的肌部VSD。
           
              (8) 年齡大于3歲,體重大于10Kg。
           
           2.個體化的封堵器選擇  
           
          一般而言,肌部VSD主要是使用肌部VSD封堵器,對于左室面大,右室面小的肌部VSD,選擇PDA封堵器可能更合理;嵴內型VSD選擇偏心型封堵器;膜部VSD封堵器的選擇非常復雜,可以選擇對稱型,非對稱型(小腰大邊型)以及偏心型封堵器,主要是根據缺損大小,邊緣情況,距主動脈瓣,三尖瓣距離,缺損形態,出入口大小關系等來確定。封堵器選擇是否合適,除了完全封堵VSD外,尚需要根據封堵器的形態判斷,在透視下封堵器的兩盤片應充分伸展,平整,保持在體外的初始形狀,右心室側不銹鋼固定圈在凹面內,稍突出于封堵器盤片的外側。超聲顯示封堵器長度較短,緊貼在室間隔的兩側。盲目增大封堵器直徑可能增加術后發生傳導阻滯的風險。
           
           3.伴膜部瘤或多孔型封堵器的選擇
           
          合并膜部瘤選擇封堵器難度較大,究竟選擇何種封堵器,封堵出口還是入口為佳,尚無一致意見。
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